작성일 : 12-07-20 16:31
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산재요양
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글쓴이 :
동구센터
 조회 : 5,242
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1 )요양급여의 종류와 신청실무
(1) 산재지정병원의 치료
피재노동자는 보험료로 산재지정병원에서 치료받는 것을 원칙으로 한다. 다만 4일이상의 치료가 필요한 경우에만 산재가 적용되고, 3일이하인 경우에는 사업주가 직접 치료해 주어야 한다. 산재지정병원이 아닌 곳에서 자비로 치료한 경우에는 별도로 공단에 요양비를 청구해야 한다.
한방병원의 경우 1996. 4. 1. 이후 각 공단지사마다 최소한 1곳의 한방병원을 산재지정병원으로 지정하고 점차 확대해가고 있다. 그러나 특수치료, 보약 등은 산재가 적용되지 않으므로 자비로 부담해야하며, 장해보상청구시에는 양방의료기관의 장해진단서를 받아 공단에 제출해야 한다.
(2) 요양급여의 종류
진료비(진찰, 약제, 의지, 기타 보철구-의치, 의수,족지- 지급, 입원, 수술 등), 개호비(개인간호비용을 말하는데, 가족이나 간병인을 사서 간호하는 경우에 들어가는 비용), 이송료, 특별진찰비(뇌, 허리의 필요한 부분에 대한 MRI, CT촬영, 근전도검사 등) 등이 있다.
2) 요양신청시 제기되는 문제
(1) 재해원인 및 발생현황이 명확해야 한다
일반적인 산재사고가 발생한 경우의 재해현황은 그리 문제가 되지 않을 것이다. 그러나 교통사고의 경우 경찰서나 자동차보험회사의 기록을 확보하고, 특히 사망사고는 노동부 지방사무소나 경찰서의 조사를 받게 되므로 이 조사자료를 구비하는 것이 필요하다. 공적인 제3의 기관에서 조사한 내용은 산재여부를 결정하는데 매우 중요하다.
교통사고의 경우 술을 마신 상태에서 운전하다 사고가 나더라도 회사직원이나 거래처 사람과 동승하거나, 회사로 돌아가는 경로에서 일어난 사고는 업무상 재해로 인정받기가 쉬우나, 업무와 전혀 관계없는 사람(가족 등)과 동승한 경우에는 개인적 행위가 개입된 것으로 보아 업무상 재해로 인정받기가 어렵다.
직업관련성 질환의 경우 회사에서 실시한 작업환경측정결과뿐만 아니라, 작업장의 유해물질, 소음 등에 대한 증거 및 유해물질이 인체에 미치는 영향에 대한 의학적 자료 등을 확보하는 것이 필요하다.
과로로 인한 업무상 재해를 신청할 경우 피재노동자의 기존병력, 건강상태, 작업조건, 과로 및 스트레스 여부, 질병(사망)원인 등을 충분히 조사하여 산재보상을 신청해야 한다.
(2) 목격자(증인)를 확보하는 것이 가장 중요하다
사고가 일어나면 직접 목격하는 사람이 없을 수도 있고, 사고현장에서 일하던 동료 2-3명이 간접적으로 목격하는 경우도 있으며, 사고 후에 동료들이 재해사실을 아는 경우 등이 있는데, 사고정황에 대한 진술서를 받아 놓는 것이 꼭 필요하다.
회사와의 관계를 생각하여 동료들이 증언하기를 꺼리는 경우가 많으므로 사고발생 직후 간단한 진술서라도 받아놓아야 하며, 퇴사한 동료라도 필요하면 증인으로 세울 수 있다.
회사측이 공상(사업주가 직접 치료비, 임금 등을 보상하는 것을 말함)으로 처리했다가 이를 부인하는 경우가 있는데, 필요한 경우 공상처리한 사실을 월급명세서나 증인을 통해 증명해야 한다.
(3) 회사가 산재처리를 기피하는 경우
① 공상보다는 산재로 치료해야 한다
사고가 나면 회사는 산업안전보건법 상의 처벌, 작업환경개선 문제 등이 발생할 것을 우려하여 산재처리보다는 공상처리를 하려고 한다. 노동자들도 경미한 사고의 경우 회사와의 관계를 생각해서 산재처리를 강하게 요구하지 않는 경우가 많다.
하지만 산재로 처리하면 재발시에 공단으로부터 재요양을 쉽게 받을 수 있고, 장해가 남는 경우에 장해보상을 쉽게 받을 수 있으며, 회사가 부도나거나 폐업을 하더라도 산재보상을 계속해서 받을 수 있다.
② 직업병을 인정하지 않으려는 경우
직업병은 어느 한사람에게만 나타나는 것이 아니라 집단적으로 발생하는 경우가 많으며, 작업환경개선과 직접 관련되기 때문에 회사에서는 산재발생 자체를 은폐하거나 완강하게 부인하려고 한다.
회사에서 직업병발생을 은폐하거나 부인하면 노동조합은 직업병이 의심되는 노동자의 증상이 같은 작업을 하는 다른 노동자에게도 나타나는지 확인한다. 그리고 의사의 진료를 통해 직업병 가능성을 타진 한 후 작업장내 환기시설이나 보호구 지급, 취급물질, 사용량 등의 직업병 발생 요인을 사진이나 서류로 확보한다. 그리고 이를 근거로 회사에 직업병 인정과 작업환경 개선을 요구한다.
(4) 사업주는 산재처리에 협조할 의무가 있다
산재보상보험법 제100조는 ‘사업주의 조력’ 규정을 두어 피재노동자가 사고로 인하여 보험급여의 청구 등을 행하기 곤란한 경우에 조력하도록 하고 있으나, 이를 위반해도 벌칙규정이 없어 사업주를 형사고소할 수는 없다. 그렇지만 산재와 관련된 서류는 회사가 갖고 있기 때문에 피재노동자가 보험급여를 받는데 필요한 증명을 요구하면 사업주는 응해야 한다.
사업주의 행방불명, 기타 부득이한 사유(회사의 폐업)로 증명이 불가능하면 증명을 생략할 수 있는데, 증명이 불가능한 사유를 간략하게 기재하여 첨부하면 된다.
회사가 산재처리를 계속 거부하면 사업주날인거부사유서를 첨부하여 피재노동자나 유족이 직접 공단에 산재보상을 청구하거나 진정서를 제출한다.
(5) 의료기관(주치의)의 소견이 중요하다
직업성 질병이나 과로로 인한 질병에서 의학적인 소견 즉 주치의 소견, 진단서, 사망진단서, 사체부검소견서 등은 업무상 재해 여부를 판단할 때 매우 중요하다.
3) 공단의 조사과정에 노동조합이 참여할 수 있다
공단은 보통 회사의 산재담당자에 대한 조사를 하고, 업무상 재해 여부가 불분명하면 목격자나 유족도 조사를 한다. 이 과정에서 피재노동자나 유족과 함께 노동조합이 적극적으로 참여하여 진술할 수 있다. 그리고 공단 담당자가 실제 사업장에 나와서 유해한 작업환경을 조사하도록 적극적으로 요구해야 한다.
4) 요양비청구
(1) 본인이 부담한 비용은 공단에 청구한다
산재임에도 불구하고 산재지정병원이 아닌 곳에서 치료를 받았거나, 의료보험으로 일단 치료하는 등 노동자나 사업주가 요양비를 이미 부담한 경우에 요양비를 공단에 청구한다.
의료보험으로 일단 처리했다가 이후에 산재처리를 하는 경우 국민건강보험공단(기존의 의료보험조합)에서 부당이득금납부고지서를 발급받아 병원의 진료비 내역서, 영수증을 공단에 제출하면 공단은 자비부담금 30%를 본인에게 지급하고, 나머지 70%는 국민건강보험공단에 공단이 직접 송금한다.
산재지정 병원이 아닌 곳에서 치료하였거나, 산재신청을 했는데 처음에 불승인되었다가 나중에 승인받은 경우 그 사이 본인이 부담한 진료비내역서, 영수증을 첨부하여 공단에 요양비를 청구하면 지급받을 수 있다. 그중에서 의료보험처리한 부분이 있다면 앞에서 설명한 바와 같이 처리해야 한다.
산재가 적용 안되는 치료비용의 경우 산재로 발생한 질병이나 부상을 치료하기 위해서 의학적으로 꼭 필요한 중환자실 입원이나 특수한 진찰, 재료, 특수약재의 비용은 의학적으로 필요하다는 주치의의 소견서를 받아 공단에 요양비로 청구하면 지급받을 수 있다. 그러나 의학적인 이유없이 상급병실을 이용하는 등 본인이 더 부담하는 비용은 받을 수 없다.
요양중에 산재가 적용되지 않는 병원비용(비급여부분)이 추가로 나온 경우(예를 들어 치과보철을 산재수가 이상의 비용으로 치료할 때), 본인이 부담한 비용은 회사에 청구한다. 회사가 이를 지급하지 않으면 본인이 민사로 손해배상을 청구해야 한다.
(2) 개호비
산재로 인하여 입원치료시 수술을 하거나 중증으로 거동이 불편한 경우 간병을 위하여 가족이나 간병인을 두는 경우가 있다.
이러한 경우 피재노동자는 의사의 확인을 받아 개호비를 공단에 청구할 수 있다. 철야로 개호가 필요한 경우에는 노동부장관이 고시한 개호비의 50%를 가산하여 지급한다.
(3) 의지 및 보조기 등
노동부장관이 정한 기준에 의하여 의지 및 보조기(의자차, 목발, 보청기, 안경 등 포함), 통합재활훈련료, MRI촬영, 초음파진단, 의료기관의 보험급여청구서 및 진단서 발급 등에 들어가는 비용을 근로복지공단이 지급한다.
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